Analisi: disposizioni generali sullo schianto dello Yak-42. Aerosvit. 1997 anno.

La commissione di inchiesta ha esaminato le azioni del personale di volo, al fine di chiarire come potrebbe accadere che i quattro membri dell'equipaggio licenza permesso corso del velivolo e la sua caduta nella zona di terreno montagnoso.

Il Consiglio ha esaminato l'azione del ATC "Macedonia", al fine di determinare il ruolo che, se del caso, queste azioni hanno svolto nell'incidente. Ci sono stati anche esaminati attentamente tutti gli altri parametri "potrebbero influenzare l'incidente, come ad esempio. apparecchiature di navigazione, nonché le questioni di sopravvivenza al fine di chiarire la misura in cui i danni possono essere ridotti, e la morte esiti interferenze elettroniche.

Il disastro di Salonicco. Yak-42. Aerosvit. 1997 anno.

Durante il primo allarme ASO registrato osservazione sulle montagne. che conferma il parere espulso nel paragrafo (2.4). La terza e quarta avviso incluso a causa del fatto che l'aereo volato in direzione del terreno e altezze montagnosa ma dispositivi radio rapidamente diminuito.

19:: segnale in 12 Attenzione 10 (terzo allarme) è passato senza che nessuna delle reazioni dell'equipaggio essi dovrebbero avere la leadership "posizioni ISTRUZIONI LRGGNYH" dell'equipaggio di condotta Dsys1nnya quando si opera avvertimento sistema di "approccio alla Terra", se hanno preso la manovra appropriata. in salita, è probabile che fossero in grado di attraversare le montagne. Nel corso del quarto di allarme sul pannello del display di emergenza illuminato "l'approccio alla Terra" rosso chiaro (MRC). e per la prima volta la necessità di salire yla riconosciuto dal personale di bordo. Il comandante ha realizzato la pericolosità della situazione e cominciò a manovrare per evitare una collisione con la terra, ma era troppo tardi.

Condizioni strumento meteorologico (IMC) e l'oscurità della troupe hanno limitato le opportunità di fare conoscenza con il terreno. motivi inspiegabili ZSPS emissione di allarmi. nonché le condizioni in vigore al momento in cabina per garantire il controllo (perdita di coscienza situazione) ha ridotto la capacità del personale di volo di riconoscere e interpretare la gravità della situazione in modo corretto. Iniziato svolgendo azione preventiva da parte del personale di volo in risposta agli allarmi di sistema ZSPS è molto seria considerazione la lunghezza soggetto dalla comunità dell'aviazione internazionale, tenendo conto l'affidabilità dei vari sistemi ZSPS, situazionali diavoli di sensibilizzazione equipaggi e il loro follow-up in conformità con l'ICAO circolare 217 - AN / I32 Handbook of umana fattori 2. Pagina 5 formazione quadri è la seguente:

Un sistema completo per migliorare l'efficienza dell'equipaggio, con l'inclusione di tutti i membri dell'equipaggio di volo.
Il sistema, che può essere estesa a tutte le forme di formazione del personale di volo.
Utilizzare l'equipaggio di volo come unità di addestramento.

Il Consiglio ha attentamente studiato come una registrazione sul registratore di conversazione cabina e trascrizioni di ATC. L'assenza nella cabina della persona con la posizione di comando è più evidente. Quando si indaga la sequenza di eventi non sono stati trovato alcuna prova che l'equipaggio di volo ha cercato di applicare il concetto di pratica, di manovra, così come non vi era alcuna prova che l'equipaggio è stato addestrato a Crewe.

Risultato:

• Nessun controllo di controllo è stato effettuato in cabina di pilotaggio durante gli ultimi 30 minuti di volo. Secondo le istruzioni per l'esecuzione dei voli sull'aereo Yak-42, è necessario eseguire i seguenti controlli di controllo:

- Controllo di controllo prima della discesa.
- Controllo di controllo prima di passare alla pressione barometrica dell'aeroporto (QNH).
- Controllo di controllo dopo l'atterraggio del telaio.
- Controllo di controllo prima dell'inizio del percorso di planata.

Anche se l'equipaggio di volo durante il volo, e ha detto più volte sui loro paure, ma nessuno del pilota (fino a 19: 07 ': 40 "). Ha ammesso di aver perso il controllo della situazione (situation awareness) In generale si può vendicare quella:

- Nessuno era a conoscenza della specifica procedura di go-around, anche quando si è tentato di eseguire questa procedura.
- La traiettoria di volo non era controllata dalle appropriate procedure di avvicinamento.
- Nessuno aveva un'idea concettuale delle procedure da seguire.

L'AEW-241 entrò in collisione con il suolo mentre ogni membro dell'equipaggio era occupato individualmente a guardare. che stava risolvendo i suoi problemi, poiché avevano perso il controllo della situazione e del terreno su cui si era svolto il volo. Questa situazione avrebbe potuto essere evitata se l'equipaggio estivo avesse ricevuto una formazione KRU in cui i ruoli di ciascun pilota e il concetto di lavoro di squadra fossero chiaramente definiti. tra l'altro, è stato assicurato il necessario controllo della situazione, nonché le procedure appropriate in conformità con le istruzioni di volo, le procedure di avvicinamento e le autorizzazioni ATC.

Tali controlli incrociati delle azioni nella cabina di guida fornisce un metodo "sicuro" per il rilevamento di errori umani, che, se non scoperto in realtà può disturbare il funzionamento in sicurezza del velivolo.