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Analisi dell'incidente - un mancato avvicinamento

Analisi dell'incidente - un mancato avvicinamento

 

L'incidente 2. L'equipaggio effettuato tutte le procedure necessarie per un touchdown. squadra riattaccata è stata depositata prima di atterrare sul terreno. Il comandante ha ordinato il meccanico: ORE-100. Ritrarre il carrello di atterraggio. " Mechanic guardando gli strumenti, che indica la posizione della valvola a farfalla, girato leva su "100" e senza distogliere gli occhi gli strumenti, tradotto telaio interruttore in posizione da pulire. Subito dopo l'interruttore a levetta telaio meccanico non riusciva a controllare la posizione del telaio di un segnale luminoso - funziona solo in pochi secondi dopo l'interruttore impegno. Più tardi, quando la situazione spia carrello di atterraggio era stato innescato, il meccanico non ha girare a lei, come gli era stato completamente occupato con la supervisione di (strumento) del motore.

La necessità di monitorare continuamente le prestazioni dei motori è stato causato dal fatto che al massimo modalità più probabile del guasto ed istantaneo motore in avaria elaborazione necessaria a bassa quota. Sull'attuazione del meccanico non viene segnalato alla squadra. Così, l'aereo è andato al secondo turno con il carrello retratto. Va notato che in base alle istruzioni e l'equipaggio deve rientrare al mancato avvicinamento. In realtà, questo è fatto per varie ragioni, non sempre. Pertanto, nel secondo turno del capitano, consapevole del fatto che il meccanico del carrello di atterraggio non viene segnalato, e fare di questo la conclusione che il meccanico del telaio non viene pulita, lui non ha dato la squadra sul carrello di atterraggio, e solo detto, per ogni evenienza, '' carrello di atterraggio '? . Egli stesso, nonostante le relative istruzioni, la posizione del telaio non è selezionata, come è stato interamente occupato da pilotaggio: pianerottolo - la fase più intensa di volo. Meccanico ha chiesto al comandante rispose con sicurezza: '' carrello di atterraggio', essendo fermamente convinto che l'approccio perso il telaio, questa volta non pulita. Di conseguenza, l'aereo è atterrato sulla fusoliera.

Come nell'incidente, segnalazione di telai e la visualizzazione di volo e l'atterraggio di allarme ha funzionato correttamente, allarme acustico è stato disattivato, e il comandante anche ricontrollato meccanico lavoro. E proprio il fatto di atterraggio sulla fusoliera causato una prima assunzione di guasto del meccanismo di ingranaggi di atterraggio, e quindi realizzato l'errore della palla.

Così, a causa della mancata emissione del telaio, come nell'incidente 1, senza dimenticare o negligenza e falso fiducia. Ma a differenza l'incidente 1 meccanico non è sicuro che ha pubblicato il telaio, e che non è pulito al mancato avvicinamento, vale a dire se nel primo caso, meccanico non considera facendo la procedura eseguita, nel secondo caso, egli ritiene che la procedura di fatto davvero eccezionale. Il fenomeno di fiducia in mora effettivamente eseguita la procedura è chiamato il fenomeno di non conformità. E 'stato la causa dell'errore.

L'incidente, utilizzando il concetto di psevdodeystvie può essere spiegato come segue.

Poiché nella situazione decollare o procedura mancato avvicinamento ORE-100 e pulizia del telaio sono collegati nel tempo e si susseguono, e la parte del motore di queste procedure è molto semplice, in realtà considerati procedura ingegnere volo. Considerando questo, e tenendo conto del fatto che in questo incidente era un meccanico ossessionato monitorare il funzionamento del motore, si può affermare che in questo caso la procedura di atterraggio non costituiva un'intenzione separata indipendente - è stato inteso come parte di un atto complesso.

Apparso unrepresented ed esperienza per conseguire tale caduta sulle seguenti ragioni, la posizione attuale del telaio non è determinata dalla posizione della levetta '' chassis 'e le luci di colore sul volo e atterraggio segnalatore. Luci di colore

considerato un indicatore della vera posizione del telaio. Il significato dei colori per il fatto che il team di implementazione per la pulizia o carrello di atterraggio meccanico spesso riportato, indicando non solo per l'esecuzione del comando ( '' chassis rilasciato "), ma anche sul colore luci ( 'chassis' rilasciato - acceso verde" ). Poiché nella incidente meccanico descritto al volo e atterraggio sul con il mancato avvicinamento non viene applicato, significa che il controllo delle operazioni di pulizia del telaio prestazioni vengono svolte e, pertanto, non poteva essere esperienza ™ raggiunto. Così, l'esperienza della procedura di svincolo era difettoso, inferiore.

Ma in termini di struttura formale di attività soggettiva, eseguita ingegnere di volo, non è rotto. C'è uno stato di intenti per quanto riguarda la procedura di '' throttle-100 '', seguito da uno stato della pertinenza e dietro di essa - in grado di raggiungere. Tuttavia, la rilevanza incontro due atti dissimili, ma a causa del fatto che uno di essi è rappresentato da un intento e all'esperienza maturata separato, c'è una connessione, l'accoppiamento delle due azioni in uno. Psevdodeystvie si forma, che viene vissuto come un'azione della valvola a farfalla-100, eseguendo le stesse procedure di pulizia telaio non sono presentati in esperienza. La mancanza di esperienza della procedura è percepito come il suo fallimento. Pertanto, il meccanico quando il capitano rivolge la sua attenzione al telaio, è responsabile; Carrello di atterraggio, perché sono sicuro che non è carrello retrattile quando il mancato avvicinamento.

 

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